27歲小伙持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白4.1ng/mL！真兇卻不是心梗而是……

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層層剖析，精彩絕倫！

【資料圖】

撰文 |?王玉偉、金迪

“您好，心內(nèi)偵探事務(wù)所......”波仔接起了電話。

簡(jiǎn)短的交流后，他轉(zhuǎn)身對(duì)我說(shuō)：“老大，新案子，27歲男性，被懷疑心梗?！?/p>

我興致盎然：“事不宜遲，咱們立刻出發(fā)！”說(shuō)完，和波仔一起奔赴委托人住處。

路上，波仔問(wèn)：“才27歲就心梗，是不是太年輕了？”

“現(xiàn)在心肌梗死發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，尤其是中青年男性，已經(jīng)成為了心肌梗死的主要人群。我之前遇見(jiàn)過(guò)一位21歲的小伙子，急性心肌梗死、三支病變，血管鈣化嚴(yán)重……”

沒(méi)過(guò)多久，我們就到達(dá)了委托人的住所，簡(jiǎn)短介紹、說(shuō)明來(lái)意后，就投入到工作之中。波仔的效率很高，很快就給我了一份簡(jiǎn)要檔案。

案情速遞

·委托人檔案·

男性，27歲，職員。

胸痛、發(fā)熱、咳嗽48小時(shí)。

48小時(shí)前無(wú)明顯出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)為重，燒灼樣，部位固定，無(wú)放射痛，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，持續(xù)數(shù)小時(shí)。

伴有發(fā)熱，體溫可達(dá)38.9℃，伴有咳嗽，無(wú)咳痰。

服用“食道炎”相關(guān)藥物，治療效果不佳。

于當(dāng)?shù)夭樾碾妶D示“竇性心律，廣泛ST段抬高”，肌鈣蛋白I 4.1ng/mL（參考范圍0-0.023ng/mL），診斷“急性心肌梗死”，建議介入被拒絕。

目前胸痛癥狀較前緩解。

既往體健，查體心電圖無(wú)異常，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)吸煙史，母親有糖尿病，父親健康。

圖1：第1天心電圖

深入解析

看完了這份檔案，我有意考考波仔：“血壓128/92mmHg，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，S1低鈍，無(wú)雜音、無(wú)心包摩擦音，胸部、腹部查體無(wú)異常。波仔，說(shuō)說(shuō)你的想法?！?/p>

“心肌梗死！”

“證據(jù)呢？”

“根據(jù)心肌梗死全球統(tǒng)一定義，患者有血清心肌標(biāo)志物升高，伴有缺血癥狀，新發(fā)的缺血性心電圖改變，可診斷心肌梗死?！辈ㄗ姓f(shuō)的很得意。

偵探貼紙1

急性心肌損傷：當(dāng)有證據(jù)表明心肌肌鈣蛋白升高，且至少伴有一個(gè)值高于99%參考值上限時(shí)，為心肌損傷。如果肌鈣蛋白值有升高和/或下降，則認(rèn)為心肌損傷是急性的。

偵探貼紙2

急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床依據(jù)，且檢出肌鈣蛋白升高和/或下降，至少有一個(gè)值高于99%參考值上限時(shí)，并至少存在如下情況之一，為急性心肌梗死：

①心肌梗死的癥狀；②新發(fā)缺血性心電圖改變；③發(fā)生病理性Q波；④以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學(xué)證據(jù)或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；⑤通過(guò)血管造影和尸解檢出冠狀動(dòng)脈血栓。

PS：請(qǐng)記住這個(gè)貼紙，馬上就會(huì)用到~

聽(tīng)完波仔的解釋?zhuān)覔u了搖頭：“肌鈣蛋白明顯升高，有急性心肌損傷依據(jù)。但是，我覺(jué)得心肌炎、心包炎均不能排除......”

“為啥嘞？”

我接著說(shuō)：“要診斷為心肌梗死，還有四大疑點(diǎn)：第一，肌鈣蛋白是由心肌缺血引起，還是其他原因所致；第二，胸痛為持續(xù)燒灼樣，是心梗所致，還是其他原因引起；第三，心電圖雖然有ST段抬高，但是凹面向上，到底是心肌梗死所致，還是另有原因；第四，患者為什么會(huì)發(fā)熱，心梗吸收熱一般不會(huì)這么高。所以，還要再仔細(xì)問(wèn)問(wèn)，看他隱瞞了什么?！?/p>

“老大，你慢點(diǎn)說(shuō)啊，我記一下?！辈ㄗ羞煅剩≈硖y了。

偵探貼紙3

心肌損傷（致肌鈣蛋白升高）的原因：

①急性心肌缺血相關(guān)的心肌損傷

伴有血栓形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂。

②氧供需失衡，與急性心肌缺血相關(guān)的心肌損傷

心肌灌注減少：冠脈痙攣，微血管功能障礙，冠脈栓塞，冠脈夾層，持續(xù)性緩慢性心律失常，低血壓或休克，呼吸衰竭，重度貧血。

心肌氧需增多：持續(xù)性快速性心律失常，重度高血壓（伴或不伴左心室肥厚）

③心肌損傷的其他原因

心臟情況：心力衰竭，心肌炎，心肌病，應(yīng)激性心肌病，冠脈血運(yùn)重建手術(shù)，非血運(yùn)重建的心臟手術(shù)，導(dǎo)管消融，電除顫，心臟挫傷。

系統(tǒng)性情況：敗血癥、感染性疾病，慢性腎病，卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血，肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，浸潤(rùn)性疾病（如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)?。?，化療藥物，危重癥患者，劇烈運(yùn)動(dòng)。

波仔再次詢(xún)問(wèn)了病史，并沒(méi)有進(jìn)展......看來(lái)，只能讓委托人進(jìn)一步做個(gè)檢查了。

好在，委托人及家屬都很配合，很快，我們拿到了檢查結(jié)果。

·進(jìn)一步檢查結(jié)果·

血常規(guī)：白細(xì)胞 12.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 74.8%。

生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶 82U/L（0-37U/L），總膽紅素 30.4μmol/L，腎功、血脂、電解質(zhì)正常。

心標(biāo)三項(xiàng)：肌鈣蛋白T 541ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 56.02ng/mL（0-4.87ng/mL），肌紅蛋白 69.0ng/mL（0-72ng/mL）。

N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）：294pg/mL。

降鈣素原（PCT）：0.089ng/mL（0-0.046ng/mL）。

內(nèi)毒素定量檢測(cè)：0.1174EU/mL（正常

甲狀腺功能、凝血功能未見(jiàn)明顯異常。

心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)（EF） 60%，二尖瓣少量返流，無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

冠脈造影：冠脈呈右冠優(yōu)勢(shì)型，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。左回旋支（LCX）未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。

圖2：冠脈造影結(jié)果

“雖然肌鈣蛋白升高明顯，但是下降很快，急性心肌損傷毋庸置疑，但是診斷心梗的五項(xiàng)附加條件，至少要符合一條才能診斷心梗，”我取過(guò)了偵探貼紙2（大家可以往上翻），一項(xiàng)項(xiàng)分析，“癥狀為燒灼樣胸痛，并不典型，除了心源性疾病，還要與消化道疾病鑒別；心電圖表現(xiàn)為ST段凹面向上的抬高，演變較快；無(wú)病理性Q波；無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠脈造影正常?！?/p>

說(shuō)完，我在偵探貼紙2中能確診急性心肌梗死情況的①、②條后面打了問(wèn)號(hào)，把③~⑤條劃掉。

都排除了！究竟是什么情況？

“我來(lái)問(wèn)病史！”我轉(zhuǎn)頭對(duì)委托人說(shuō)：“小伙子，我不知道為什么要隱瞞病史，但你的隱瞞并沒(méi)有給你帶來(lái)任何好處，你幾乎就要被診斷為心梗了！為了你自身著想，建議你還是坦白最近發(fā)生了什么?！?/p>

聽(tīng)到我這么說(shuō)，小伙子有點(diǎn)慌，終于吐露了實(shí)情，患者之后明確診斷順利出院。

聰明的讀者們猜到患者隱瞞的病史是什么了嗎？患者所患究竟是什么疾病呢？

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